1. Persoonsgegevens
Achternaam *
Voorletters *
Roepnaam *
Geboortedatum *
Geboorteplaats *
Nationaliteit *
Burgerlijke staat *
Burgerservicenummer (BSN) *
2. Adresgegevens
Adres (straat + huisnummer) *
Postcode *
Woonplaats *
3. Communicatiegegevens
Mobiel nummer (privé) *
E-mailadres (privé) *
Telefoonnummer (optioneel)
4. Noodgegevens
Naam contactpersoon *
Relatie *
Telefoonnummer contactpersoon *
5. Bankgegevens
Banknaam *
Land van de bank *
IBAN-nummer *
Naam rekeninghouder *
6. Identiteitsbewijs (geen rijbewijs)
Identiteitsbewijsnummer *
Kopie identiteitsbewijs
ID-kaart (voor- en achterkant) of Paspoort (foto + BSN-pagina)
✓ Bijgevoegd
7. Documenten
Kopie diploma('s)
Meest relevante diploma voor de functie (PDF)
✓ Bijgevoegd
VOG (maximaal 3 maanden oud)
Verklaring omtrent gedrag van Justis (PDF)
✓ Bijgevoegd
8. Beroeps- en registratiegegevens
Ben je zorgverlener? *
Soort zorgverlener *
8A. Arts
BIG-registernummer
AGB-registernummer
RGS-registernummer (medisch specialist)
Kopie uittreksel BIG-register
PDF
✓ Bijgevoegd
Kopie uittreksel RGS-register
PDF
✓ Bijgevoegd
8B. Psycholoog
AGB-registernummer
BIG-registernummer (GZ-psycholoog)
Kopie uittreksel LOGO-verklaring
PDF
✓ Bijgevoegd
Kopie uittreksel BIG-register (GZ-psycholoog)
PDF
✓ Bijgevoegd
8C. Verpleegkundig specialist
BIG-registernummer
AGB-registernummer
Verpleegkundigspecialist-registernummer
Kopie uittreksel BIG-register
PDF
✓ Bijgevoegd
Kopie uittreksel Verpleegkundigspecialist-register
PDF
✓ Bijgevoegd
9. Contractvorm
9A. Loondienst
Loonbelastingverklaring
Ingevuld en ondertekend (PDF)
✓ Bijgevoegd
9B. Zelfstandig / PNIL
Bedrijfsnaam
KvK-nummer
KvK-uittreksel (max. 6 maanden oud)
PDF
✓ Bijgevoegd
Polisblad rechtsbijstandverzekering
PDF
✓ Bijgevoegd
Polisblad aansprakelijkheidsverzekering
PDF
✓ Bijgevoegd
Aansluitingsbewijs geschilleninstantie
PDF
✓ Bijgevoegd
9C. Stagiair
Opleidingsinstelling
Naam opleiding
Niveau en leerjaar
Stageperiode
Kopie BPV- / stageovereenkomst
PDF
✓ Bijgevoegd
Loonheffingskorting
Wilt u dat ADHD MC de loonheffingskorting toepast? *
Wilt u dat de alleenstaande-ouderenkorting wordt toegepast?
10. Ondertekening
Datum *
Digitale handtekening *
Typ uw volledige naam ter bevestiging
Door uw naam in te vullen bevestigt u dat alle informatie correct en volledig is.
Formulier succesvol ingediend!
Jouw gegevens zijn veilig ontvangen en worden verwerkt door HR. Je ontvangt een bevestiging per e-mail. Welkom bij ADHD Medisch Centrum!
Persoonsgegevens✓ Compleet
Contactgegevens & noodcontact✓ Compleet
Bankgegevens & identiteitsbewijs✓ Compleet
Documenten & registraties✓ Compleet
Contractvorm & ondertekening✓ Compleet